El encuadre en la clínica psicoanalítica, según S. Freud y D. Winnicott
Por: Rosa Beltrán Narcia
El encuadre, según S. Freud
El “encuadre”, entendido como las reglas que se aplican para dar un marco de referencia a la relación paciente/terapeuta, no aparece como tal en la obra de S. Freud. Él más bien da una serie de indicaciones, especialmente en: Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico (1912), donde señala la necesidad de que el analista mantenga una “atención parejamente flotante” hacia todo lo que expresa el analizado, a quien se le ha solicitado que “exprese todo lo que se le ocurra sin crítica ni selección previas”; lo que implica que el analista debe abandonarse por completo a sus “memorias inconscientes” (S. Freud, 1912, 112).
Sigmund Freud menciona que, en ocasiones, aceptaba por una o dos semanas a algunos pacientes, con el fin de hacer un sondeo del caso y decidir si era apto para el psicoanálisis. Recomienda que desde un inicio se estipulen las condiciones de tiempo y dinero en relación al tratamiento. En cuanto al tiempo, considera adecuado que las sesiones tengan una hora de duración y se asigne a cada paciente un horario determinado que le será respetado aunque no lo utilice (S. Freud, 1912, 128).
- Freud hace un énfasis especial en la necesidad de que, como ocurre en el caso de otras disciplinas, se le indique al paciente que deberá cubrir el pago de las sesiones a las que deje de asistir. Sólo hace una excepción en el caso de enfermedades orgánicas, en cuyo caso se puede suspender el tratamiento temporalmente y hacer uso del tiempo liberado, para reanudar posteriormente las sesiones, según se disponga de tiempo (S. Freud, 1912, 129). Esto no sólo proporciona al analista una retribución justa por el tiempo que tiene reservado para el analizado, sino que contribuye a evitar interrupciones que afectan el adecuado desarrollo del tratamiento.
En lo que toca al dinero, S. Freud considera que las personas lo tratan “…con igual mojigatería, duplicidad e hipocresía que los aspectos sexuales”, por lo que recomienda hablar con el paciente abiertamente y con naturalidad sobre el tema, estipulando plazos cortos para el cobro de honorarios. También recomienda evitar la atención gratuita, incluso cuando se trate de colegas o sus familiares, ya que esto sólo incrementa las resistencias del paciente (S. Freud, 1912, 132).
El encuadre según Donald Winnicott
- Winnicott considera como “marco analítico” no sólo al conjunto de detalles de control a los que se refiere S. Freud y que son aceptados por todos los analistas, sino que en su texto: Aspectos metapsicológicos y clínicos de la regresión dentro del marco psicoanalítico (1954), destaca el papel que juega el “marco” como un elemento esencial para el manejo de las regresiones que pueden presentarse en el paciente durante el curso del tratamiento. Para él, la regresión es un mecanismo terapéutico de gran valor que permite al paciente nuevas adaptaciones tendientes a corregir el fracaso originario y, eventualmente, alcanzar el “verdadero self”, especialmente en los casos graves de pacientes limítrofes y psicóticos.
Winnicott (1954) también menciona que es importante hacer una selección previa de los casos, a los que clasifica en tres categorías, de acuerdo con las habilidades técnicas que se requieran del analista:
- “Pacientes que funcionan como personas completas y cuyas dificultades corresponden al reino de las relaciones interpersonales”, los cuales pueden ser tratados por medio del psicoanálisis desarrollado por S. Freud.
- “Pacientes cuya personalidad empieza a ser completa” y requieren el análisis de la “posición depresiva”… “lo que tiene importancia aquí es la idea de la supervivencia del analista en calidad de factor dinámico”
- “Todos aquellos pacientes cuyo análisis debe enfocarse a las primeras fases del desarrollo emocional”, cuyo tratamiento requiere de dirección y control durante largos períodos.
Winnicott (1954) considera que la labor del analista es básicamente la de brindar un marco especializado para el tratamiento, por lo que enfatiza la importancia de la puntualidad, ya que cualquier retraso del analista puede afectar su labor negativamente; mientras que la impuntualidad del paciente, puede ser interpretada de acuerdo con el trabajo que previamente se haya realizado con él.
Este autor también menciona que la tranquilización es un elemento que no forma parte de la técnica psicoanalítica: “El paciente penetra en el marco analítico y luego sale de él, y dentro de tal marco no hay más que interpretación, correcta, penetrante, oportuna” Sin embargo, reconoce que el marco analítico constituye un entorno tranquilizador para el analizado, especialmente en lo que respecta a la objetividad y comportamiento del analista (1954)
En el texto Variedades clínicas de la transferencia (1955-56), Winnicott se refiere a los casos en los que se establece un falso self en el individuo como consecuencia de fracasos tempranos de adaptación al medio, los cuales generan traumas que aparecerán en el proceso terapéutico si el contexto en que se lleve a cabo el análisis lo permite.
Según Winnicott, el falso self protege al self verdadero oculto y le permite continuar su existencia. Sin embargo, también dice que: “El self falso puede lograr una falsa integridad que resulta engañosa, es decir, una falsa fuerza del yo recogida del patrón ambiental y de un medio bueno y digno de confianza”; lo que además provoca un empobrecimiento del self verdadero, ya que éste no ejerce sus funciones.
Winnicott (1955-56) también menciona que el analista debe permitir que el proceso terapéutico sea conducido por el inconsciente del paciente y establece que, en los casos en los que se puede observar que hubo un buen cuidado infantil y el yo se encuentra intacto, “…el marco del análisis carece de importancia en relación con la labor interpretativa” Sin embargo, en caso contrario, considera que:
En la labor que estoy describiendo [con pacientes en cuya historia personal no hubo un cuidado infantil suficiente… de sus necesidades] el marco cobra mayor importancia que la interpretación
En consecuencia, el trabajo terapéutico tenderá a que paulatinamente se desplieguen en la transferencia esos aspectos fallidos del desarrollo que con frecuencia se resuelven por el encuadre analítico; es decir, la constancia y permanencia del analista, su tono de voz, etc., tal como lo expresa Winnicott (1955-56):
El comportamiento del analista, representado por lo que he llamado “el marco”, por ser suficiente en lo que hace a la adaptación a la necesidad, es percibido gradualmente por el paciente como algo que da pie a una esperanza de que el verdadero self pueda por fin correr los riesgos propios y empezar a experimentar la vida
Lo anterior brindará al paciente la posibilidad de desarrollar un yo integrado capaz de establecer relaciones objetales, lo que crea las condiciones necesarias para hacer “…un análisis ordinario de las defensas del yo contra la angustia” (Winnicott, 1955-56)
Además, el paciente puede beneficiarse de los fracasos del analista dentro del tratamiento, ya que esto puede proporcionarle la oportunidad de sentir ira contra el analista y que esa ira sea proyectada al fracaso originario. Respecto al fracaso o el error del analista, Winnicott también menciona que:
El analista debe explicar cada uno de ellos, aunque esto signifique el estudio de su contratransferencia inconsciente (1955-56)
Este tipo de tratamiento es muy distinto del que se realiza con pacientes neuróticos, ya que:
De esta manera la transferencia negativa del análisis “neurótico” es reemplazada por la ira objetiva acerca de los fracasos del analista, por lo que una vez más tenemos una importante diferencia entre los fenómenos de la transferencia en los dos tipos de labor (Winnicott 1955-56)
Por otra parte, en el artículo: Importancia del encuadre en el modo de tratar la regresión en psicoanálisis (1964), Winnicott reitera que: “…es un hecho afortunado cuando la cuestión de atender la regresión no ocupa un lugar importante en un análisis”. Para él, el establecimiento del encuadre y su mantenimiento son elementos importantes al momento de abordar el material producido por el paciente.
Al respecto, Winnicott (1964) considera que el tratamiento requiere que el analista logre establecer la confianza suficiente en el analizado, de manera que, conforme avance el proceso, aumente la necesidad del paciente para que se le proporcione un ambiente especial. “…nunca se trata de brindar satisfacción en el sentido corriente de sucumbir a una seducción” Es decir, que ciertas necesidades básicas del paciente, que eventualmente pueden llegar a ser parte del encuadre, deben cumplirse para que el trabajo pueda desarrollarse, ya que: “… en caso de que esas condiciones no se cumplan, el trabajo no puede llevarse a cabo” .
Este autor advierte también del riesgo que corre el analista si deja de estar alerta respecto a la confiabilidad profesional que debe observar durante las sesiones, ya que, especialmente cuando el paciente comienza a mejorar, puede relajar esa vigilancia y permitir que afloren sus propios impulsos; lo que puede perjudicar seriamente la relación terapéutica.
Conclusión
De acuerdo con lo anterior, se puede considerar que la importancia del encuadre no se refiere sólo al establecimiento de parámetros formales rígidos, como podría pensarse a partir de las recomendaciones de S. Freud (1912) y que eventualmente puede ser modificables; sino que, siguiendo el pensamiento de D. Winnicott (1954,1955-56, 1964), también involucra la confiabilidad y afectividad adecuadas que deben permanecer estables por parte del analista, a fin de proporcionar al paciente un ambiente adecuado que le permita ir tejiendo esa red de sostén que no pudo lograr al inicio de su existencia.
Esta relación de confiabilidad estable con el analista forma parte del “marco analítico” que debe establecerse desde el inicio del tratamiento, el cual permite al analista manejar las regresiones que se presenten, sobre todo en casos graves, como los trastornos límite y las psicosis.
En tales casos, el “marco” proporciona un espacio de contención que permite al paciente desplazarse dentro y fuera de él sin perder el punto de referencia que éste representa, ya que las regresiones involucran eventos ocurridos en etapas muy tempranas del desarrollo y, si el proceso del análisis lo permite, éstos pueden aparecer como reacciones transferenciales y/o contratransferenciales.
Por tanto, se puede considerar que las aportaciones de Winnicott a la clínica psicoanalítica en lo que se refiere al “marco analítico” permiten desarrollar un mejor trabajo con los pacientes, tomando en cuenta que el analista desempeña una labor equivalente a lo que este autor considera como la madre “suficientemente buena”, mediante su disponibilidad, su comprensión, su capacidad para empatizar con el paciente conservando la calma y poniendo en práctica su habilidad para llevarlo a la reflexión.
De esta forma, se pone en marcha un proceso en el que el paciente puede recibir mensajes de reconocimiento, aseguramiento, reflejo, sostén y atención que con seguridad le serán altamente significativos.
En consecuencia, se puede concluir que Winnicott no sólo reconoce el valor de los conceptos sobre el encuadre que propone S. Freud (1912), sino que a partir de ellos desarrolla su propia teoría sobre el tema hasta llegar a considerar al “marco analítico” como un instrumento indispensable en la práctica clínica.
Bibliografía
FREUD, S. (1912) Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico. Obras Completas. Buenos Aires: Amorrortu.
WINNICOTT, D. (1954). Aspectos metapsicológicos y clínicos de la regresión dentro del marco psicoanalítico. Escritos de pediatría y psicoanálisis. Recuperado el 15/01/2020. http//www.psicoanalisis.org/winnicott/metapsi.htm
WINNICOTT, D. (1955-56). Variedades clínicas de la transferencia. Recuperado el 20/01/2020. http//www.psicoanalisis.org/winnicott/vaclitra.htm
WINNICOTT, D. (1964). La importancia del encuadre en el modo de tratar la regresión en psicoanálisis. Exploraciones psicoanalíticas. Recuperado el 25/01/2020. http//www.psicoanalisis.org/winnicott/impenc.htm